Hipokalemia de gradiente transtubular alto: una propuesta práctica para su enfoque / High transtubular gradient hypokalemia: a practical proposal for its focus

Resumen El potasio es un ion de predominio intracelular involucrado en múltiples funciones esenciales para mantener la homeostasis celular. Por lo anterior, sus concentraciones a nivel plasmático se encuentran estrechamente reguladas mediante el sistema renal y endocrino, además de estar afectado ante situaciones como la acidosis, cambios en la osmolaridad plasmática y concentración de otros electrolitos. La hipokalemia es un trastorno electrolítico común en la práctica clínica causado por el aporte inadecuado o pérdidas excesivas. Su enfoque diagnóstico requiere de una apropiada historia clínica que incluya antecedentes personales patológicos, farmacológicos, y un examen físico detallado con determinación del estado de volemia e hidratación del paciente, así como la medición de otros electrolitos a nivel plasmático y ocasionalmente en orina. El gradiente transtubular de potasio es una herramienta útil para direccionar posibles causas. Dentro de las causas de hipokalemia de gradiente transtubular elevado se encuentra el síndrome de Bartter.

Abstract Potassium is a predominantly intracellular ion involved in multiple essential functions to maintain cellular homeostasis. Therefore, its variations at the plasma level are tightly regulated by the renal and the endocrine systems; in addition to being affected by situations such as acidosis, changes in plasma osmolality and concentration of another electrolytes. Hypokalemia is a common electrolyte disorder in clinical practice affected by reporting excessive damage or loss. Its diagnostic approach requires a complete medical record that includes personal pathological and pharmacological information, a specific physical examination with certain conditions like patient's blood volume and hydration status, as well as the measurement of other electrolytes at the plasma level and occasionally in urine. The transtubular potassium gradient is a useful tool to address possible causes. Bartter syndrome is one of the causes of elevated transtubular gradient hypokalemia.

Severe polyhydramnios as neonatal presentation of Bartter's syndrome type IV / Polihidrâmnios grave como manifestação neonatal da síndrome de Bartter tipo IV

Abstract Introduction: Bartter's syndrome comprises a heterogeneous group of inherited salt-losing tubulopathies. There are two forms of clinical presentation: classical and neonatal, the most severe type. Types I and II account for most of the neonatal cases. Types III and V are usually less severe. Characteristically Bartter's syndrome type IV is a saltlosing nephropathy with mild to severe neonatal symptoms, with a specific feature - sensorineural deafness. Bartter's syndrome type IV is the least common of all recessive types of the disease. Description: the first reported case of a Portuguese child with neurosensorial deafness, polyuria, polydipsia and failure to thrive, born prematurely due to severe polyhydramnios, with the G47R mutation in the BSND gene that causes Bartter's syndrome type IV. Discussion: there are few published cases of BS type IV due to this mutation and those reported mostly have moderate clinical manifestations which begin later in life. The poor phenotype-genotype relationship combined with the rarity of this syndrome usually precludes an antenatal diagnosis. In the presence of a severe polyhydramnios case, with no fetal malformation detected, normal karyotype and after maternal disease exclusion, autosomal recessive diseases, including tubulopathies, should always be suspected.

Resumo Introdução: a síndrome de Bartter inclui um grupo heterogéneo de tubulopatias hereditárias perdedoras de sal. Existem duas formas de apresentação clínica: clássica e neonatal, a forma mais grave. Os tipo I e II representam a maioria dos casos neonatais. Os tipos III e V são geralmente menos graves. Caracteristicamente, a síndrome de Bartter tipo IV é uma nefropatia perdedora de sal com sintomas neonatais ligeiros a graves, com um aspeto especí- fico - surdez neurossensorial. A síndrome de Bartter tipo IV é o tipo menos comum das formas recessivas da doença. Descrição: relatamos o primeiro caso de uma criança portuguesa, com surdez neurossensorial, poliúria, polidipsia e restrição de crescimento, nascida prematuramente devido a polihidrâmnios grave, homozigótica para a mutação G47R do gene BSND, responsável pela síndrome de Bartter tipo IV. Discussão: são raros os casos publicados sobre síndrome de Bartter tipo IV atribuída a esta mutação, e a maioria referem-se a diagnósticos mais tardios, com manifestações clínicas ligeiras. A fraca correlação fenótipo-genótipo combinada com a raridade desta síndrome tornam o diagnóstico pré-natal desafiante. Perante um caso de polihidrâmnios grave em um feto sem malformações aparentes, cariótipo normal e após exclusão de patologia materna, as doenças autossómicas recessivas, incluindo as tubulopatias, devem ser sempre consideradas.

Síndrome de Bartter: una tubulopatía infrecuente de inicio antenatal / Bartter syndrome: an infrequent tubulopathy of prenatal onset

INTRODUCCIÓN: Síndrome de Bartter (SB) es una tubulopatía hereditaria, poco frecuente que tiene dos formas de presentación, forma grave de inicio antenatal (Bartter neonatal) y forma de aparición más tardía (Bartter clásico). En su forma antenatal se manifiesta con poliuria fetal, polihidroamnios de inicio precoz y severo, parto prematuro secundario y restricción de crecimiento intrauterino. La etapa postnatal presenta episodios recurrentes de deshidratación y desbalance electrolítico que pue den comprometer la sobrevida del paciente. OBJETIVO: Comunicar un caso de SB neonatal y presentar una revisión de la literatura en esta patología. CASO CLÍNICO: Prematuro 35 semanas, con antecedente de severo polihidroamnios diagnosticado a las 27 semanas de gestación, sin causa aparente. Desde su nacimiento evolucionó con poliuria y alcalosis metabólica hipokalémica haciendo plantear, en primera semana de vida, diagnóstico de Síndrome de Bartter neonatal. El laboratorio confirmó per didas urinarias de electrólitos. Fue manejado con balance hídrico estricto y suplementación de sodio y potasio, logrando estabilizar peso y desbalance electrolítico. Se mantiene en control nefrológico, con suplementación de gluconato de potasio y cloruro de sodio. Se agregó ibuprofeno al cuarto mes como parte del tratamiento. Al séptimo mes de vida, ecografía renal demostró nefrocalcinosis. Al año de vida se evidenció hipoacusia sensorioneural profunda requiriendo implante coclear. CONCLUSIÓN: Presencia de polihidroamnios severo de aparición temprana sin causa identificada debe hacer sospechar SB, que aun siendo infrecuente determina graves alteraciones hidroelectrolíticas y debe ser iniciado su tratamiento precozmente.

INTRODUCTION: Bartter syndrome (BS) is a rare inherited tubulopathy that has two presentation forms, the first one is a severe form of antenatal onset (neonatal Bartter) and the second one is a later on set form during the first years of life (classic Bartter). In the antenatal form, it manifests with fetal polyuria, polyhydramnios of early and severe onset, premature delivery, and intrauterine growth restriction. In the postnatal stage, it presents recurrent episodes of dehydration and electrolyte im balance that can compromise the survival of the patient. OBJECTIVE: To report a clinical case of neo natal BS and a review of the literature. CLINICAL CASE: Premature newborn of 35 weeks of gestation with history of severe polyhydramnios diagnosed at 27 weeks of gestation, without apparent cause. From birth, the patient presented polyuria and hypokalemic metabolic alkalosis making a diagnosis of Neonatal Bartter Syndrome in the first week of life. Laboratory tests confirmed urinary electrolyte losses. The patient was treated with strict water balance and sodium and potassium supplementa tion, achieving weight and electrolyte imbalance stabilization. The patient remains in control in the nephrology unit, with potassium gluconate and sodium chloride supplementation. At the fourth month, ibuprofen was added as part of treatment. At the seventh month of life, renal ultrasound showed nephrocalcinosis. At one year of life, profound sensorineural hearing loss was observed re quiring a cochlear implant. CONCLUSION: The presence of severe polyhydramnios of early onset with no identified cause should lead to suspicion of neonatal BS which even when infrequent determines severe hydroelectrolytic alterations and should be treated early.

Síndrome pseudo Bartter asociado a la infusión endovenosa de colistina

RESUMEN El Síndrome Pseudo Bartter (PB) es una patología rara que consiste en una tubulopatía perdedora de sal debida a una alteración en la función de la rama ascendente del asa de Henle. Puede estar asociada con el uso de fármacos como la colistina. Conduce a una disminución sérica de electrolitos en sangre con hiperreninemia, hiperaldosteronemia y alcalosis metabólica, con repercusión en el área neuromotora y cardiovascular principalmente. Presentamos una serie de 3 pacientes que recibieron tratamiento con colistina, con edad media 66,6±20,4 años, predomino del sexo femenino. El Síndrome PB apareció a los 13,6±4,7 días del uso de colistina. Tras la instauración terapéutica presentaron disminución sérica de calcio, potasio y magnesio, acompañados de alcalosis metabólica y normotensión, resolviendo el cuadro a los 5,6±3,2 días. La aparición del Síndrome PB tras el uso de la colistina es rara, las alteraciones producidas por la tubulopatía no responden a la corrección insistente de los déficits solamente, requieren de tratamiento adicional para su resolución. La falta de conocimiento de esta complicación puede presentar desenlaces fatales para los pacientes y una intervención oportuna produce soluciones aparentemente alentadoras.

ABSTRACT Pseudo Bartter Syndrome (PB) is a rare pathology that consists of a salt-losing tubulopathy due to an alteration in the function of the ascending limp of the loop of Henle. It may be associated with the use of drugs such as colistin. It leads to a serum decrease of blood electrolytes with hyperreninism, hyperaldosteronism and metabolic alkalosis, with repercussion in the neuromotor and cardiovascular areas mainly. We present a series of 3 patients who received treatment with colistin, with a mean age of 66,6±20,4 years, predominantly female. PB Syndrome appeared at 13,6±4,7 days after the use of colistin. After the therapeutic initiation they presented serum decrease of calcium, potassium and magnesium, accompanied by metabolic alkalosis and normal blood pressure, all of them have shown resolution of the metabolic disturbances at 5,6±3,2 days. The appearance of PB Syndrome after the use of colistin is rare. The alterations produced by the tubulopathy do not respond to the insistent correction of the deficits only and require additional treatment for their resolution. The lack of knowledge of this complication could lead to fatal outcomes for patients and a timely intervention produces apparently encouraging solutions.

Adult presentation of Bartter syndrome type IV with erythrocytosis / Apresentação tardia de síndrome de Bartter tipo IV com eritrocitose

Abstract Bartter syndrome comprises a group of rare autosomal-recessive salt-losing disorders with distinct phenotypes, but one unifying pathophysiology consisting of severe reductions of sodium reabsorption caused by mutations in five genes expressed in the thick ascending limb of Henle, coupled with increased urinary excretion of potassium and hydrogen, which leads to hypokalemic alkalosis. Bartter syndrome type IV, caused by loss-of-function mutations in barttin, a subunit of chloride channel CLC-Kb expressed in the kidney and inner ear, usually occurs in the antenatal-neonatal period. We report an unusual case of late onset presentation of Bartter syndrome IV and mild phenotype in a 20 years-old man who had hypokalemia, deafness, secondary hyperparathyroidism and erythrocytosis.

Resumo A síndrome de Bartter compreende um grupo raro de doenças autossômicas recessivas perdedoras de sal, decorrentes de mutações em genes expressos na porção ascendente espessa da alça de Henle, com fenótipos distintos, porém fisiopatogenia única, que consiste em redução severa da reabsorção de sódio, e aumento da excreção urinária de hidrogênio e potássio, levando à alcalose hipocalêmica. A síndrome de Bartter tipo IV, causada por mutações com perda de função da bartina, uma subunidade do canal de cloro CLC-Kb expressa no rim e ouvido interno, geralmente se apresenta nos períodos ante e neonatal. No presente relato, descreve-se um caso não usual de síndrome de Bartter tipo IV com apresentação tardia e fenótipo atenuado, diagnosticado por análise molecular, em um homem adulto de 20 anos que se apresentava com hipocalemia, surdez, hiperparatireoidismo secundário e eritrocitose.

Aspectos clínicos, fisiopatológicos e genéticos das tubulopatias hereditárias na infância / Clinical, pathophysiological and genetic aspects of inherited tubular disorders in childhood

ResumoNesta revisão, descrevemos a função tubular de cada segmento do néfron seguida das descrições das principais alterações moleculares que possam ocorrer nos transportadores expressos nestes locais. Assim, o conhecimento das modificações na função tubular renal permite o entendimento e o reconhecimento clínico das doenças tubulares renais que podem causar a morte fetal, neonatal ou infantil. Além disso, as crianças com tubulopatias podem evoluir para doença renal crônica terminal numa fase precoce da vida e também podem apresentar distúrbios do crescimento e do desenvolvimento acompanhados ou não de alterações neurológicas. Então, nós utilizamos o unitermo "inherited tubular disorders" a fim de selecionar na base de dados do PubMed os estudos publicados desde 2006. Esperamos que a leitura desta revisão auxilie no rápido diagnóstico dos pacientes com tubulopatias, o que poderá permitir o tratamento especializado e a possível melhora do prognóstico e qualidade de vida destes indivíduos.

AbstractIn this review, we described the tubular function of each nephron segment followed by the most important changes that may occur in the transporters expressed therein. Thus, knowledge of the changes in renal tubular function allows the understanding and recognition of renal tubular diseases that can cause stillbirth or death in newborns or in childhood. Moreover, children with tubular disorders may progress to chronic renal disease at an early stage of life and they may also show disturbances of growth and development associate or not with neurological dysfunction. Therefore, we used the keyword "inherited tubular disorders" to select the children studies that have been published in the PubMed database since 2006. We hope that this review may help physicians to perform an early diagnosis in patients with tubular disorders allowing a specialized treatment and an improvement in their prognosis and quality of life.

Treatment of Bartter syndrome. Unsolved issue, / Tratamento da síndrome de Bartter. Problema não resolvido,

Objective: To describe the results of a long-term follow-up of Bartter syndrome patients treated with different drugs. Method: Patients were diagnosed according to clinical and laboratory data. Treatment protocol was potassium supplementation, sodium, spironolactone, and non-steroidal anti-inflammatory drug. Patients who developed proteinuria were converted to angiotensin conversion enzyme inhibitor. The variables evaluated for each drug were Z-score for weight and stature, proteinuria, creatinine clearance, gastrointestinal complaints, amount of potassium supplementation, serum potassium and bicarbonate levels, and findings of upper digestive endoscopy. Results: 20 patients were included. Follow-up was 10.1 ± 5.2 years. 17 patients received indomethacin for 5.9 ± 5.3 years; 19 received celecoxib, median of 35 months; and five received enalapril, median of 23 months. During indomethacin, a statistically significant increase was observed in the Z-score for stature and weight, without a change in the creatinine clearance. Seven of 17 patients had gastrointestinal symptoms, and upper digestive endoscopy evidenced gastritis in three patients and gastric ulcer in four patients. During celecoxib use, a significant increase was detected in the Z-score for stature and weight and a reduction of hyperfiltration; seven patients presented gastrointestinal symptoms, and upper digestive endoscopy evidenced mild gastritis in three. During enalapril use, no significant changes were observed in the Z-score for stature, weight and creatinine clearance. The conversion to enalapril resulted in a significant reduction in proteinuria. Conclusion: The authors suggest starting the treatment with celecoxib, and replacing by ACEi if necessary, monitoring the renal function. The safety and efficacy of celecoxib need to be assessed in larger controlled studies. .

Objetivo: Descrever os resultados de um acompanhamento de longo prazo de pacientes com síndrome de Bartter tratados com diferentes medicamentos. Método: Pacientes diagnosticados segundo os dados clínicos e laboratoriais. Protocolo de tratamento: suplementação de potássio, sódio, espironolactona e medicamento anti-inflamatório não esteroidal. Os pacientes que desenvolveram proteinúria foram submetidos a inibidor da enzima de conversão da angiotensina. As variáveis avaliadas durante o uso de cada medicamento foram: escore Z para peso e estatura, proteinúria, depuração da creatinina, queixas gastrointestinais, quantidade da suplementação de potássio, níveis séricos de potássio e bicarbonato e achados da endoscopia digestiva alta. Resultados: Foram incluídos 20 pacientes. O acompanhamento foi de 10,1 ± 5,2 anos. No total, 17 pacientes receberam indometacina por 5,9 ± 5,3 anos, 19 receberam celecoxib por aproximadamente 35 meses e cinco receberam enalapril por aproximadamente 23 meses. Durante o uso de indometacina, observamos um aumento estatístico significativo no escore Z para estatura e peso, sem alteração na depuração da creatinina. 7/17 pacientes apresentaram sintomas gastrointestinais, e a endoscopia digestiva alta mostrou gastrite em três pacientes e úlcera gástrica em quatro. Durante o uso de celecoxib, detectamos um aumento significativo no escore Z para estatura e peso e uma redução da hiperfiltração; sete pacientes apresentaram sintomas gastrointestinais e a endoscopia digestiva alta mostrou gastrite leve em três pacientes. Durante o uso de enalapril, não observamos alterações significativas no escore Z para estatura, peso e depuração da creatinina. A mudança da medicação para enalapril resultou em uma ...

Aplicação da biologia molecular na abordagem da síndrome de Bartter: relato de caso / Application of molecular biology at the approach of Bartter's syndrome: case report

O presente trabalho teve como objetivo mostrar a utilidade da biologia molecular para o diagnóstico da síndrome de Bartter (SB) por meio do relato de caso de duas irmãs e propor um algoritmo para abordagem molecular dessa síndrome. Os dois casos relatados apresentaram prematuridade, gestação complicada com poli-hidrâmnio e baixo peso ao nascer. Durante o primeiro ano de vida, as crianças apresentaram poliúria, polidipsia e atraso no crescimento, o que levou à investigação de doenças tubulares renais e erros inatos do metabolismo. Os exames laboratoriais sugeriram SB, mas a confirmação diagnóstica só foi obtida pela detecção de mutação em homozigose no exon 5 do gene KCNJ1, resultando em substituição do aminoácido alanina por valina no códon 214 (A214V) nas duas fitas de DNA nas duas irmãs e de mutação em heterozigose em seus pais. O diagnóstico de certeza da SB muitas vezes é difícil de ser obtido. Dessa forma, por meio dos casos relatados, mostrou-se a utilidade de métodos moleculares para o diagnóstico de certeza da SB, e foi proposto um algoritmo para a utilização racional dessas técnicas.

This paper aims to show the utility of molecular biology for diagnose Bartter syndrome (BS) by the case report of two sisters and to propose a diagram for the molecular approach of this syndrome. The two reported cases presented prematurity, pregnancy complicated with polyhydramnio and low birth weight. During the first year of life, children exhibited polyuria, polydipsia and failure to thrive, leading to the investigation of renal tubular diseases and innate errors of metabolism. The laboratorial exams suggested BS, but the definitive diagnostic was only obtained by the detection of homozygous mutation on the exon 5 of the gene KCNJ1, resulting in a substitution of the aminoacid alanin for valin on codon 214 (A214V) in both DNA stripes in the two sisters and a heterozygous mutation in their parents. The definitive diagnostic of BS is frequently very difficult to be obtained. Consequently, considering the reported cases, we showed the utility of molecular techniques for the definitive diagnostic of BS and we proposed a diagram for the rational use of these techniques.

Síndrome de Bartter: avaliação do desenvolvimento estatural e perfil metabólico / Bartter's syndrome: evaluation of statural growth and metabolic profile

OBJETIVO: A síndrome de Bartter é uma doença rara, porém uma das mais frequentes condições congênitas perdedoras de cloro. Este trabalho teve como objetivo relatar a evolução de dez pacientes com a síndrome. MÉTODOS: Estudo observacional, descritivo, realizado pela análise de prontuários médicos relatando o perfil metabólico, a depuração de creatinina, o estado nutricional e pôndero-estatural de dez pacientes atendidos no Serviço de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo com características clínico-laboratoriais da síndrome de Bartter, seguidos por um período médio de 43 meses (3-76 meses). Durante o acompanhamento, o tratamento consistiu na administração de suplemento de potássio (100 por cento), magnésio (60 por cento), anti-inflamatórios não hormonais (90 por cento), inibidores de enzima conversora de angiotensina (40 por cento) e espironolactona (50 por cento). A análise estatística constou da comparação dos dados da primeira e da última consulta, utilizando-se o teste de Wilcoxon. RESULTADOSs: Observou-se melhora dos valores absolutos dos itens avaliados e do desenvolvimento pôndero-estatural com a terapêutica empregada, porém apenas a calemia [mediana inicial 3,05mEqL e final 3,25mEqL (p=0,01)] e o escore Z de peso idade [mediana inicial -2,47 e final -1,35 (p=0,02)] apresentaram melhora significante. Dos dez pacientes estudados, dois apresentavam diminuição da depuração de creatinina com doença renal crônica estágio 2 no final do acompanhamento (ambos tinham iniciado o acompanhamento com depuração renal comprometida). CONCLUSÕES: Há necessidade da instituição terapêutica precoce para melhorar os níveis séricos dos eletrólitos e o estado nutricional dos pacientes acometidos, sem comprometer a depuração de creatinina.

OBJECTIVE: Bartter's syndrome is one of the most important inherited diseases that cause chloride leak. The objective of this study was to report the follow-up of ten patients with the syndrome. METHODS: This observational study was based on the review of medical charts reporting the metabolic features, creatinine clearance, nutritional and anthropometric assessment of ten patients with Bartter's syndrome followed at the Nephrology Service of the Universidade Federal de São Paulo, in their first and last medical appointments, after a mean follow-up period of 43 months (3-76 months). During the follow-up, the management included the administration of potassium (100 percent) and magnesium (60 percent) supplements, non-steroidal anti-inflammatory agents (90 percent), angiotensin-converting enzyme inhibitors (40 percent) and spironolactone (50 percent). Statistical analysis was performed comparing the results of first versus last clinical appointment by non-parametric Wilcoxon test. RESULTS: Improvement of serum electrolytes and statural growth after the treatment was observed but only serum potassium [3.05mEq/L versus 3.25 mEq/L (p=0.01)] and weigh-for-age Z-score [initial median -2.47 versus -1.35 (p=0.02)] improved significantly. Out of the ten patients studied, two presented decrease of creatinine clearance with chronic kidney disease at stage 2 at the end of the follow-up. These patients had already started the follow-up with decreased creatinine clearance. CONCLUSIONS: There is a need of early treatment of patients with Bartter's syndrome in order to improve their electrolytes and nutritional condition without compromising the creatinine clearance.

OBJETIVO: El síndrome de Bartter (SB) es una enfermedad rara, pero una de las más frecuentes condiciones congénitas perdedoras de cloro. Este trabajo tiene por objetivo relatar la evolución de diez pacientes con SB. MÉTODOS: Estudio observacional, descriptivo, obtenido mediante análisis de prontuarios médicos. Relata el perfil metabólico, la depuración de creatinina, el estado nutricio-nal y ponderoestatural de los diez pacientes atendidos en el ambulatorio de Tubulopatías de Universidade Federal de São Paulo con características clínico-laboratoriales de SB, seguidos por un periodo mediano de 43 meses (3-76 meses). Durante el seguimiento se practicó protocolo de tratamiento que consistió en la administración de suplemento de potasio (100 por ciento), magnesio (60 por ciento), anti-inflamatorios no hormonales (90 por ciento), inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (40 por ciento) y espironolactona (50 por ciento). Se consideraron criterios de exclusión la presencia de alteraciones séricas y urinarias no compatibles con SB. El análisis estadístico constó de la comparación de datos de la primera y la última consulta, utilizándose la prueba de Wilcoxon. RESULTADOS: Se observó mejora numérica de los valores absolutos de los ítems evaluados y del desarrollo ponderoestatural con la terapéutica utilizada, pero solamente la calemia [mediana inicial 3,05mEq/L y final 3,25mEq/L (p=0,01)] y el escore Z de peso/edad [mediana inicial -2,47 y final 1,35 (p=0,02)] presentaron mejora significante. De los 10 pacien-tes estudiados, dos presentaban reducción de la depuración de creatinina con enfermedad renal crónica etapa 2 y en el final del seguimiento (ambos habían iniciado el seguimiento con depuración renal comprometida). CONCLUSIONES: Los datos enfatizan la necesidad de la ins-titución terapéutica precoz para mejorar los niveles séricos de los electrólitos y el estado nutricional, sin comprometer la depuración de creatinina.

Mutación G47R en el gen SBSN causa síndrome de Bartter con sordera en dos hermanas venezolanas / Bartter syndrome with deafness in two venezuelan sisters

El Síndrome de Bartter (SB) es un grupo heterogéneo de tubulopatías autosómicas recesivas, perdedoras de sal e hipokalémicas. Se han identificado cinco tipos de SB causados por diferentes defectos genéticos, uno de ellos está asociado con sordera neurosensorial (SBSN). Recientemente se han descrito mutaciones en el gen SBND, mapeado en el cromosoma 1p31, asociadas con BSNS. El gen Barttin, codifica para una subunidad B esencial, subunidad de los canales ClC-ka y ClC-kb. Ambas subunidades están co- expresadas en la membrana basolateral de los túbulos renales, en las ramas delgada y gruesa del asa de Henle, y en la vascularización del oído interno. En el presente trabajo se describen los casos clínicos de dos hermanas venezolanas hijas de padres consanguíneos (primo-hermanos) de Jadacaquiva en la Península de Paraguaná, estado Falcón. La secuencia de análisis del gen SBSN mostró que las niñas afectadas eran homocigotas para una transición C-T en axón 1. Esta alteración resulta en una mutación ausente, G47R, la cual suprime el efecto estimulante sobre el barttin de la subunidad del canal ClC-KB. Estas niñas con la mutación G47R presentaron polihidramnios, partoprematuro y pérdida de sal. Sin embargo, la tasa de filtración glomerular de las pacientes es normal. Las manifestaciones clínicas son más moderadas en pacientes con mutación G47R, en relación a otros pacientes publicados con SBSN. Éste es el primer reporte de casos con SBSN en Venezuela.

Bartter syndrome (BS) is a heterogeneous group of autosomal recessive hypokalemic salt-losing tubulopathies. Five types of BS caused by different genetic defects have been identified, and one of them is associated with sensorineural deafness (BSND). Mutations in the recently described BSND gene, mapped in chromosome 1p31, have been reported to be associated with BSNS. This gene encodes barttin, an essential B-subunit ClC-ka and ClC-kb channels. Both subunits are co-expressed in basolateral membranes of renal tubules in the thin and thick ascending limb of Henle’s loop and in the stria vascularis of the inner ear. We studied two venezuelan sisters, daughters of consanguineous parents from a small town called Jadacaquiva, in the peninsula of Paraguaná, Venezuela. Sequence analysis of the BSND gene showed that the affected members were homozygous for C to T transition in axon 1. This alteration results in a missense mutation, G47R that has been previously shown to abolish the stimulatory effect on the subunit barttin of the ClC-Kb channel. The patients with the G47R mutation presented polyhidramnios, premature birth and salt loss. Nevertheless, glomerular filtration rate is normal. Clinical manifestations are moderate in patients with G47R mutation with regard to other patients reported with BSND. This is the first report of BSND in Venezuela.

Síndromes de Bartter y Gitelman: revisión de los aspectos genéticos, fisiopatológicos y clínicos / Bartter and Gitelman syndromes: a review of genetic, physiopathological and clinical aspects

Los síndromes de Bartter y Gitelman son trastornos hereditarios caracterizados por una reducción marcada del transporte de sales por el asa ascendente gruesa de Henle. Los pacientes con el síndrome de Bartter presentan grandes pérdidas renales de agua, hipotensión arterial, alcalosis metabólica, hipokalemia e hipercalciuria y tienen un riesgo alto de sufrir nefrolitiasis. Estudios recientes han permitido subdividir el síndrome de Bartter en cinco tipos de acuerdo con el defecto genético y el fenotipo. El tipo 1 es causado por una mutación en el gen que codifica para el cotransportador cloro-sodio-potasio; el tipo 2 se debe a una mutación en el gen que codifica para el canal de potasio ROMK. Estas dos variantes genéticas se denominan conjuntamente síndrome de Bartter neonatal por el comienzo temprano de los síntomas, con polihidramnios materno, prematuridad, poliuria grave y nivel elevado de prostaglandina E2. El tipo 3, conocido como síndrome de Bartter clásico, es causado por mutaciones en el gen que codifica para el canal de cloro CLC-Kb; se detecta desde la niñez con retardo del crecimiento, poliuria, polidipsia y anorexia. El tipo 4 se asocia a sordera neurosensorial y se caracteriza por una mutación en el gen que codifica para la proteína Barttin la cual hace parte de los canales de cloro CLC-Kb y CLC-Ka; el tipo 5 se debe a una mutación en el gen que codifica para un receptor de calcio ubicado en la membrana basolateral del asa ascendente de Henle; estos pacientes, además de los síntomas comunes a los de otros tipos, presentan déficit de paratohormona. El síndrome de Gitelman tiene un fenotipo más leve y una presentación más tardía que el de Bartter; se diferencia de este porque los pacientes tienen hipomagnesemia e hipocalciuria; pueden ser asintomáticos o presentar debilidad muscular transitoria, parestesias, parálisis e incluso alteraciones del ritmo cardíaco. Los avances en genética molecular han permitido la clasificación adecuada de estos síndromes y han abierto puertas para diferentes opciones terapéuticas. Esta revisión incluye aspectos genéticos, fisiopatológicos y clínicos de estos síndromes.

Bartter and Gitelman syndromes are hereditary disorders characterized by a remarkable reduction of salt transportation by the thick ascending limb of the Henle‘s loop. Consequently, patients suffering from Bartter syndrome present with renal salt wasting, low blood pressure, hypokalemic metabolic alkalosis and hypercalciuria, and are at risk of developing renal stones. Based on recent studies, the Bartter syndrome has been subdivided into five types according to the genetic defect involved and the phenotype: type 1 is caused by a mutation in the gene coding for the chloride, sodium, and potassium co-transporter; type 2 is due to a mutation in the gene coding for the ROMK potassium channel. These two genetic variations are jointly denominated neonatal Bartter syndrome, because of their early clinical presentation, with maternal polyhydramnios, prematurity, severe polyuria and high levels of E2 prostaglandine. Type 3, also known as classic Bartter syndrome, is produced by mutations in the gen that codes for the chloride CLC-Kb channel; this type is detected since childhood with growth delay, polyuria, polydipsia and anorexia. Type 4, which is associated with neurosensorial deafness, is characterized by a mutation in the gen that codes for the Barttin protein which is a part of the CLC-Kb and CLC-Ka chloride channels. Type 5 appears because of a mutation in the gene that codes for a calcium receptor located at the basolateral membrane of the ascending limb of Henle‘s loop; patients with this type develop parathormone deficit, as well as the symptoms that are common to all types of the syndrome. The phenotype of Gitelman syndrome is less severe and its clinical presentation is delayed; it differs from the Bartter syndrome in that patients have hypomagnesemia and hipocalciuria. They may be asymptomatic or show transitory muscular weakness, paresthesias, paralysis and even cardiac rhythm alterations. Recent advances in molecular genetics have made it possible to distinguish between the different clinical types and are the basis for several therapeutic options. This review includes genetic, physiopathological and clinical aspects of the Bartter and Gitelman syndromes.

Síndrome de Bartter: diagnóstico diferencial da hipopotassemia intensa e assintomática: relato de caso e revisão de literatura / Batter Syndrome: distinguishing diagnosis of the intense and asymptomatic hypokalemia: case story and review of the literature

Relata-se caso de paciente de 51 anos de idade com hipocalemia intensa e assintomática em que foi iniciada a suplementação de potássio sem sua normalização. A identificação de hiperaldosteronismo hiperreninêmico permitiu estabelecer o diagnóstico de síndrome de Bartter.